שאלות נפוצות על טחורים ופיסורה

לכל אדם יש טחורים. אלה כריות רכות של כלי דם בתוך פי הטבעת. הן עוזרות לאטום את פי הטבעת ולשלוט ביציאות.

מדברים על מחלת טחורים רק כשהכריות האלה מתנפחות, צונחות או מדממות וגורמות לתסמינים. זו אחת הבעיות השכיחות ביותר בפי הטבעת. היא אינה מסוכנת, ואינה הופכת לסרטן.

טחורים פנימיים נמצאים בתוך פי הטבעת, מעל הקו שבו הרירית הופכת לעור. באזור הזה אין כמעט עצבי כאב. לכן הם מדממים או צונחים, אבל בדרך כלל לא כואבים.

טחורים חיצוניים נמצאים מתחת לקו הזה, מתחת לעור שסביב פי הטבעת. העור הזה רגיש מאוד. כשנוצר בהם קריש דם, הם כואבים מאוד (ראו «טחור חיצוני חסום»).

לעיתים קרובות יש שילוב של שניהם.

הדרגות מתארות רק טחורים פנימיים, לפי מידת הצניחה:

דרגה 1 — הטחור בולט לתוך פי הטבעת, אבל לא יוצא החוצה. דרגה 2 — יוצא החוצה בזמן יציאה, וחוזר פנימה לבד. דרגה 3 — יוצא החוצה וצריך להחזיר אותו ביד. דרגה 4 — נשאר בחוץ, ואי אפשר להחזיר אותו.

הדרגה עוזרת לבחור טיפול. אבל ההחלטה נקבעת גם לפי התסמינים ולפי מה שמפריע לכם, ולא רק לפי המספר.

הגורם המרכזי הוא לחץ מוגבר באזור פי הטבעת. זה קורה בעיקר בגלל מאמץ ביציאה ועצירות, אבל גם בגלל שלשולים חוזרים.

גם ישיבה ממושכת בשירותים מזיקה, למשל עם הטלפון. הישיבה מושכת את הכריות כלפי מטה, גם בלי מאמץ.

גורמים נוספים: תזונה דלה בסיבים, הריון ולידה, הרמת משאות כבדים, עודף משקל והתבגרות, שבה הרקמה התומכת נחלשת.

הסימן הקלאסי הוא דם אדום בהיר בלי כאב: על נייר הטואלט, בטיפות לאסלה או על פני הצואה, ולא מעורבב בה.

תסמינים נוספים: גוש שבולט בזמן יציאה, לחות או הפרשת ריר, גרד ואי־נוחות.

טחורים כואבים מאוד רק כשנוצר בהם קריש דם. כאב חד וחותך בזמן היציאה ואחריה מתאים יותר לפיסורה, כלומר לסדק בפי הטבעת.

האבחנה נעשית בשיחה ובבדיקה. הרופא מסתכל על אזור פי הטבעת, בודק באצבע, ובמקרים רבים מסתכל פנימה באנוסקופ. זה צינור קצר ושקוף, והבדיקה נמשכת דקות ספורות בלי הכנה.

ההנחיה של האיגוד האמריקאי לגסטרואנטרולוגיה ממליצה לבצע אנוסקופיה, כשאפשר, לפני שמתחילים טיפול. כך לא מפספסים פיסורה, פוליפ בפי הטבעת או בעיה אחרת שגורמת לאותם תסמינים.

בישראל פונים קודם לרופא המשפחה. הוא יפנה לגסטרואנטרולוג או לכירורג המתמחה בפי הטבעת (פרוקטולוג), לפי הצורך.

דם אדום בהיר בלי כאב הוא לרוב מטחורים. אבל גם פוליפ, דלקת במעי או סרטן של המעי הגס יכולים לדמם. גם כשיש טחורים, הם לא בהכרח מקור הדם. לכן לא מאבחנים את זה לבד.

דם מפי הטבעת הוא סימן אזהרה בכל גיל — גם לפני גיל 45, שממנו כבר ממליצים על בדיקות סקר. אצל אנשים מתחת לגיל 50, דם מפי הטבעת הוא הסימן הקשור ביותר לסרטן המעי הגס שמופיע בגיל צעיר. לכן פונים לרופא המטפל, והוא מחליט אם צריך קולונוסקופיה.

הרופא ימליץ על קולונוסקופיה במיוחד כשיש גם: דם כהה או דם שמעורבב בצואה; שינוי מתמשך ביציאות; אנמיה או חוסר ברזל; ירידה במשקל בלי סיבה; כאבי בטן; קרוב משפחה מדרגה ראשונה עם סרטן המעי הגס או מחלת מעי דלקתית; או דימום שממשיך גם אחרי טיפול בטחורים.

גם אצל צעירים בלי סימנים נוספים, ההחלטה היא של הרופא אחרי בדיקה: לפעמים מתחילים בטיפול בטחורים ועוקבים, ואם הדימום לא נעלם — ממשיכים בבירור.

בדיקת דם סמוי אינה מתאימה כשיש דם גלוי. היא נועדה לאנשים בלי תסמינים.

רוב הטחורים משתפרים בלי פעולה. הבסיס הוא יציאות רכות בלי מאמץ:

סיבים — 25 עד 30 גרם ביום, מפירות, ירקות, קטניות ודגנים מלאים. אם קשה להגיע לזה, מוסיפים תוסף פסיליום. מעלים את הכמות בהדרגה ושותים מספיק. בניתוח מסכם של מחקרים מבוקרים, סיבים הורידו בכמחצית את הסיכוי לתסמינים מתמשכים ולדימום.

הרגלי שירותים — לא להתאמץ, לא לדחות יציאה, ולא לשבת בשירותים יותר מכמה דקות. בלי טלפון ובלי עיתון.

לטפל בעצירות או בשלשול. כשסיבים לא מספיקים, אפשר להוסיף משלשל אוסמוטי עדין, כמו פוליאתילן גליקול (PEG; בישראל למשל נורמלקס).

אמבטיית ישיבה היא ישיבה במים פושרים, בגובה של כמה סנטימטרים, למשך 10 עד 15 דקות. עושים את זה כמה פעמים ביום, ובמיוחד אחרי יציאה. אפשר בגיגית שמתאימה לאסלה או באמבטיה.

המים החמימים מרפים את השריר ומקלים על כאב וגרד. המחקר על כך מועט, אבל זה טיפול זול ובטוח. לא צריך להוסיף מלח, סבון או חומרי חיטוי. אחרי האמבטיה מייבשים בעדינות, בטפיחה.

התכשירים מכילים בדרך כלל חומר מאלחש מקומי (כמו לידוקאין), ולעיתים חומרים נוספים שמפחיתים נפיחות. בישראל, למשל, פרוקטו־גליבנול (קרם ופתילות), או קרם לידוקאין כמו עזרקאין. לפעמים הרופא ממליץ גם על משחה עם סטרואיד חלש לתקופה קצרה.

הם מקלים על התסמינים, אבל אינם מעלימים את הטחורים. המחקרים עליהם מעטים. קרם או משחה מתאימים לאזור החיצוני. פתילה, או משחה עם מוליך, מתאימות לטחורים פנימיים.

משחה עם סטרואיד — לא יותר משבועיים ברצף. שימוש ממושך מדלל את העור ועלול להחמיר גרד.

אם אין שיפור בתוך שבוע או שבועיים, או שיש דימום חוזר, פונים לרופא ולא מחליפים עוד משחה.

פלבונואידים הם תרכובות מצמחים שמחזקות את דופן כלי הדם. הנפוצים הם דיוסמין והספרידין.

בסקירה של קוקריין, הם הפחיתו דימום, גרד והפרשה, ושיפרו את התסמינים בכלל. האיכות של רוב המחקרים לא הייתה גבוהה. ההנחיה האמריקאית של המנתחים (ASCRS, 2024) וההנחיה האירופית (ESCP, 2020) מציינות שאפשר להשתמש בהם, בעיקר לתקופה קצרה, כשיש התלקחות.

בישראל תכשירי דיוסמין והספרידין נמכרים בעיקר כתוספי תזונה, ולא כתרופות רשומות. לכן כדאי להתייעץ עם הרופא או הרוקח לפני שקונים.

הם לא מחליפים סיבים ויציאות רכות.

זו הפעולה הנפוצה והיעילה ביותר במרפאה, לטחורים פנימיים בדרגה 1 עד 3 שלא השתפרו בטיפול השמרני. הרופא מניח גומייה קטנה על בסיס הטחור, מעל האזור שמרגיש כאב. הטחור מתייבש ונושר בתוך כשבוע, עם הגומייה.

לא צריך הרדמה. הפעולה נמשכת דקות. בימים הראשונים יש לעיתים תחושת לחץ או כאב קל. לפעמים צריך 2 עד 3 טיפולים, בהפרש של כמה שבועות.

כשהגומייה נושרת יכול להופיע מעט דם. דימום חזק, כאב שמחמיר, חום או קושי במתן שתן אחרי קשירה — פונים מיד למיון. אלה סימנים נדירים של זיהום באגן, וזה מצב דחוף.

מי שנוטל תרופות לדילול דם צריך לומר זאת לרופא מראש. לפעמים בוחרים בטיפול אחר.

קרישה באינפרא־אדום — חום ממוקד שגורם להצטלקות של הטחור. היא מתאימה בעיקר לטחורים קטנים שמדממים (דרגה 1 עד 2). בטווח הקצר היא יעילה כמו גומיות. בטווח הארוך גומיות עדיפות לטחורים שצונחים. כשיש הפרעה בקרישת הדם, היא לפעמים עדיפה על גומיות.

הזרקת חומר טרשה (סקלרותרפיה) — הזרקה לבסיס הטחור, שגורמת להצטלקות. מתאימה לטחורים קטנים שמדממים.

כל הטיפולים האלה נעשים בלי הרדמה. הם עדיפים על ניתוח כשהם מתאימים, כי יש בהם פחות כאב ופחות סיבוכים.

ניתוח נשקל בטחורים בדרגה 4, בדרגה 3 שלא הגיבה לגומיות, כשיש גם רכיב חיצוני גדול, או כשהתסמינים חוזרים שוב ושוב.

כריתת טחורים היא הניתוח היעיל ביותר, והסיכוי לחזרה נמוך. החיסרון הוא כאב משמעותי בשבועות שאחרי הניתוח. ההחלמה נמשכת בדרך כלל שבועיים עד ארבעה.

יש גם ניתוחים פחות כואבים, כמו קשירת העורקים של הטחור בהכוונת דופלר, או ניתוח בסטפלר. ההחלמה בהם מהירה יותר, אבל הטחורים חוזרים לעיתים קרובות יותר. הבחירה נעשית עם הכירורג.

עודפי עור (סקין טאגס) סביב פי הטבעת אינם טחורים פעילים. מסירים אותם רק אם הם מפריעים, למשל להיגיינה. אפשר להסיר אותם בלי כריתת טחורים.

זה גוש כחלחל, קשה וכואב מאוד, שמופיע פתאום בשולי פי הטבעת. הוא נוצר כשקריש דם נתקע בטחור חיצוני, לעיתים אחרי מאמץ או עצירות.

אם עברו רק ימים ספורים (בדרך כלל עד כ־3 ימים) והכאב חזק, אפשר לכרות את הקריש בהרדמה מקומית, במרפאה או בחדר מיון. הכאב חולף מהר יותר, והסיכוי לחזרה נמוך יותר.

אם עברו יותר ימים, הכאב כבר מתחיל לרדת מעצמו. אז מטפלים בבית: אמבטיות ישיבה, משחה מאלחשת, משכך כאבים ויציאות רכות. הגוש נספג בתוך שבועיים עד שלושה, ולעיתים נשאר עודף עור קטן.

טחורים שכיחים מאוד בהריון, בעיקר בשליש האחרון ואחרי הלידה. הסיבות הן לחץ הרחם, שינויים הורמונליים ועצירות.

הטיפול הוא שמרני: סיבים, שתייה, טיפול בעצירות (משלשלים כמו PEG נחשבים בטוחים), אמבטיות ישיבה ומשחות מקומיות לתקופה קצרה. כדאי לבדוק עם הרופא או הרוקח איזה תכשיר מתאים בהריון.

ברוב המקרים הטחורים משתפרים מאוד בחודשים שאחרי הלידה. אם התסמינים נמשכים, אפשר לטפל בגומיות או בקרישה. עדיף לעשות זאת אחרי הלידה, ולא במהלך ההריון.

טחורים ופיסורות שכיחים גם אצל מטופלים עם מחלת מעי דלקתית (IBD). אבל דם חדש בצואה יכול להיות גם סימן להתלקחות. לכן לא מניחים מראש שזה «רק טחורים». בדרך כלל בודקים גם קלפרוטקטין.

ההנחיה האמריקאית ממליצה לדחות טיפול בגומיות או ניתוח עד שהמחלה בהפוגה מלאה. במחלה פעילה, במיוחד בקרוהן, הסיכון לסיבוכים בריפוי גבוה יותר. בינתיים מטפלים בטיפול שמרני ומאזנים את המחלה.

פיסורה היא סדק קטן ברירית פי הטבעת. בדרך כלל היא נגרמת מיציאה קשה או מאוד מאומצת, ולפעמים משלשול חוזר.

ההבדל המרכזי הוא הכאב. בטחורים הדימום בדרך כלל לא כואב. בפיסורה יש כאב חד, כמו חתך או «זכוכית», בזמן היציאה. לעיתים יש גם כאב שורף שנמשך דקות עד שעות אחריה. הדם בדרך כלל מועט, אדום, על הנייר.

הכאב גורם לשריר הסוגר הפנימי להתכווץ. הכיווץ מפחית את זרימת הדם לסדק, ומונע ממנו להחלים. כך נוצר מעגל של כאב, כיווץ וחוסר ריפוי.

פיסורה חריפה היא סדק חדש, בן פחות מ־6 עד 8 שבועות. רבות מהן מחלימות בטיפול פשוט: יציאות רכות ואמבטיות ישיבה.

פיסורה כרונית נמשכת יותר מ־6 עד 8 שבועות, או חוזרת שוב ושוב. בבדיקה רואים לעיתים שולי סדק מעובים, וגם עודף עור קטן בקצה הסדק, שנקרא «טחור זקיף». זה בעצם לא טחור.

בפיסורה כרונית יציאות רכות לבדן בדרך כלל לא מספיקות. צריך גם טיפול שמרפה את השריר הסוגר.

יציאות רכות — סיבים ותוסף פסיליום, שתייה מספקת, ואם צריך משלשל עדין כמו PEG. המטרה: יציאה רכה בלי מאמץ.

אמבטיות ישיבה במים פושרים, במיוחד אחרי יציאה. הן מרפות את השריר ומקלות על הכאב.

משחה מאלחשת (כמו לידוקאין) לפני יציאה יכולה להקל. היא לא מרפאת את הסדק.

בטיפול כזה כמחצית מהפיסורות החריפות מחלימות. אם אחרי כמה שבועות אין שיפור — עוברים לטיפול שמרפה את השריר.

אלה משחות מרשם שמרפות את השריר הסוגר הפנימי, ומשפרות את זרימת הדם לסדק. מורחים בפתח פי הטבעת פעמיים ביום: אנטרולין — לפחות 3 שבועות, לפי העלון; רקטוג׳סיק — עד 8 שבועות.

חוסמי תעלות סידן (ניפדיפין) — יעילים בערך כמו ניטרוגליצרין, עם פחות כאבי ראש. לכן ההנחיה האמריקאית מעדיפה אותם כטיפול ראשון. בישראל רשום אנטרולין, קרם של ניפדיפין עם לידוקאין, שנמצא בסל הבריאות לפיסורה, במרשם של רופא מומחה. אנטרולין אסור בהריון ובהנקה.

ניטרוגליצרין (בישראל רקטוג'סיק, משחה 0.4%; אינו בסל) — תופעת הלוואי השכיחה היא כאב ראש, לעיתים חזק, בעיקר בימים הראשונים. לא משתמשים בו יחד עם תרופות לאין־אונות כמו ויאגרה, כי לחץ הדם עלול לרדת מאוד.

כמחצית מהפיסורות הכרוניות מחלימות בטיפול כזה. הפיסורה עלולה לחזור, ולכן ממשיכים להקפיד על יציאות רכות.

מזריקים כמות קטנה של בוטולינום לשריר הסוגר. השריר נרפה זמנית, לכמה חודשים, וכך הסדק יכול להחלים.

בוטוקס יעיל בערך כמו המשחות כטיפול ראשון. הוא מוסיף מעט כשהמשחות לא עזרו. הוא אינו פוגע בשריר לצמיתות. אצל מיעוט יש חולשה זמנית בשליטה על גזים. הפיסורה עלולה לחזור כשההשפעה חולפת.

השימוש בבוטוקס לפיסורה נעשה מחוץ להתוויה הרשומה. לכן הזמינות והמימון משתנים בין קופות החולים ובתי החולים.

בניתוח — ספינקטרוטומיה — חותכים באופן חלקי ומבוקר את השריר הסוגר הפנימי. זה מוריד את הלחץ באופן קבוע. זה הטיפול היעיל ביותר לפיסורה כרונית: כ־9 מתוך 10 מחלימות, וחזרה נדירה.

החשש העיקרי הוא פגיעה בשליטה, בעיקר על גזים. אצל רוב המנותחים זה לא קורה או שזה קל וחולף. הסיכון גבוה יותר אצל מי שכבר יש לו חולשה בשליטה, אחרי לידות קשות או ניתוחים קודמים בפי הטבעת.

הרחבה ידנית של פי הטבעת (מתיחת השריר בהרדמה) כבר לא מומלצת: היא פחות יעילה מספינקטרוטומיה, ופוגעת בשליטה יותר ממנה.

בדרך כלל מגיעים לניתוח אחרי שמשחות או בוטוקס לא עזרו. אצל מטופלים מתאימים אפשר לשקול אותו גם מוקדם יותר.

רוב הפיסורות נמצאות בקו האמצע, בדרך כלל בצד האחורי של פי הטבעת.

פיסורה בצד, כמה פיסורות יחד, פיסורה רחבה ועמוקה, או פיסורה שאינה כואבת, נחשבות לא טיפוסיות. הן מחייבות בירור. הן יכולות להיות ביטוי של מחלת קרוהן, של זיהום (למשל עגבת או HIV), או לעיתים רחוקות של גידול.

בירור כזה כולל בדרך כלל בדיקה מדוקדקת, ולעיתים קולונוסקופיה, ביופסיה ובדיקות דם.

גרד בפי הטבעת שכיח מאוד. לרוב אין לו סיבה מסוכנת. בין הסיבות: לחות ושאריות צואה, ניגוב חזק או מגבונים עם בושם, סבון, טחורים או עודפי עור, יציאות רכות מדי, ולפעמים מזונות כמו קפה, שוקולד ומזון חריף. סיבות נוספות: פטרייה, תולעי סיכה (בעיקר אצל ילדים ובני ביתם) ומחלות עור כמו פסוריאזיס.

מה עוזר: לשטוף במים בלבד אחרי יציאה, לייבש בטפיחה, להימנע מסבון וממגבונים מבושמים, ללבוש תחתוני כותנה, ולהוסיף סיבים כדי שהיציאה תהיה מגובשת. לא לגרד — הגירוד מחמיר את הגרד.

משחת סטרואיד חלשה עוזרת לתקופה קצרה בלבד. גרד שנמשך יותר מכמה שבועות, או שיש לידו פצע, גוש או שינוי בעור, צריך בדיקה.

למיון: דימום כבד מפי הטבעת, במיוחד עם סחרחורת, חולשה או דופק מהיר; צואה שחורה כמו זפת; כאב שמחמיר עם חום או קושי במתן שתן אחרי קשירת גומיות; טחור שצנח, אי אפשר להחזיר אותו, והוא כהה וכואב מאוד.

לרופא באותו יום: נפיחות חמה, אדומה וכואבת ליד פי הטבעת, במיוחד עם חום. זה עלול להיות מורסה (אבצס), שצריך לנקז. וגם טחור חיצוני חסום בימים הראשונים, כשהכאב חזק.

כאב פתאומי, עז וקצר בפי הטבעת, שחולף מעצמו בתוך דקות ולא קשור ליציאה, מתאים לעיתים ל«פרוקטלגיה פוגקס». זה מצב שפיר.