שאלות נפוצות על טיפולים ותרופות בקרוהן ובקוליטיס

מסלזין (רפאסל, אסקול, פנטסה) — בכדורים, בנרות או בחוקן; הבסיס בקוליטיס קלה עד בינונית.

סטרואידים — לטיפול קצר בהתלקחות: פרדניזון, שפועל בכל הגוף, ובודזוניד — בודיזון למעי הדק וקורטימנט למעי הגס — שלשניהם השפעה מערכתית פחותה מפרדניזון.

תרופות מווסתות חיסון — אזתיופרין (אימורן), 6-MP (פורינטול) ומתוטרקסט.

טיפולים מתקדמים — תרופות ביולוגיות בזריקה תת־עורית או בעירוי, ומולקולות קטנות בכדור. את רשימת התרופות בישראל אפשר לראות באפליקציית התרופות של האתר.

לא. לטיפול ביולוגי אין שום קשר לכימותרפיה או לטיפול בסרטן. המילה «ביולוגי» מתארת רק את אופן הייצור, לא את עוצמת התרופה: אלה נוגדנים — חלבונים גדולים שהגוף מכיר — שאפשר לייצר רק בתאים חיים. מכאן השם.

הנוגדנים פועלים כמו טיל מדויק: כל אחד מכוון נגד חוליה אחת בשרשרת הדלקת, ולא מדכא את כל מערכת החיסון כמו סטרואידים. לכן בדרך כלל יש להם פחות תופעות לוואי מטיפולים שמדכאים את כל מערכת החיסון, וכמעט אין להם השפעה הדדית עם תרופות אחרות — הגוף מפרק אותם כמו חלבון, ולא בכבד כמו כדורים.

הם בשימוש יותר מ־25 שנה, אצל מיליוני מטופלים, והפכו מטיפול של מוצא אחרון לטיפול מוקדם ומקובל. לפני שמתחילים עושים בדיקות סקר ומעדכנים חיסונים — תהליך מסודר שנועד לצמצם סיכונים.

ביוסימילר הוא תרופה ביולוגית שהוכח שהיא דומה לתרופת המקור במבנה, בפעילות, ביעילות ובבטיחות — ובתוצאה אצל המטופל אין הבדל.

דוגמאות: רמסימה לרמיקייד; אמג׳ויטה, הוליו, היירימוז, אידסיו ואחרות להומירה; וזלנה וסלרסדי לסטלרה.

הביוסימילרים רשומים בישראל, אך לא כולם משווקים — איזה מהם תקבלו נקבע לפי העדפת קופת החולים, ומעבר ביניהם אינו משנה את היעילות או את הבטיחות.

נוגדי TNF: רמיקייד (ביוסימילר: רמסימה, גם בזריקה תת־עורית); הומירה (ביוסימילרים: אמג׳ויטה, אמספאריטי, אידסיו, הוליו, היירימוז, יופלימה, אדאלימומאב קמהדע); סימפוני. פועלות מהר, ומתאימות במיוחד לפיסטולות ולמעורבות מפרקים.

נוגד אינטגרין: אנטיביו — פועלת בעיקר במעי.

נוגדי IL-12/23 ו־IL-23: סטלרה (ביוסימילרים: וזלנה, סלרסדי), סקייריזי, אומבו, טרמפיה.

מולקולות קטנות בכדור: מעכבי JAK (רינבוק, קסלג׳נז) ומעכבי S1P (זפוסיה, ולסיפיטי). פועלות מהר; לפני שמתחילים בודקים גורמי סיכון, בעיקר ללב ולכלי הדם.

הביוסימילרים רשומים בישראל, אך לא כולם משווקים — איזה מהם תקבלו נקבע לפי העדפת קופת החולים, ומעבר ביניהם אינו משנה את היעילות או את הבטיחות.

אין «תרופה הכי טובה» — כל משפחה בולטת במשהו אחר.

רמיקייד או הומירה? שתיהן מאותה משפחה ופועלות באותו מנגנון. רמיקייד ניתנת בעירוי במרפאה; הומירה — בזריקה תת־עורית עצמית בבית. היום יש גם לאינפליקסימאב, החומר הפעיל של רמיקייד, גרסה בזריקה תת־עורית — רמסימה — שבשלב האחזקה ניתנת כמו הומירה: זריקה עצמית בבית כל שבועיים. הבחירה תלויה בעיקר בנוחות, באורח החיים ובמצב המחלה.

אנטיביו, סטלרה או טרמפיה? אנטיביו פועלת בעיקר במעי, ולכן מתאימה במיוחד למי שחושש מזיהומים ולמבוגרים. סטלרה, סקייריזי וטרמפיה מטפלות גם בפסוריאזיס ובדלקת מפרקים, וניתנות בזריקה במרווחים ארוכים.

רינבוק או סקייריזי? רינבוק הוא כדור שפועל מהר; לפני שמתחילים אותו בודקים גורמי סיכון ללב ולקרישי דם. סקייריזי ניתנת בזריקה במרווחים ארוכים, עם פרופיל בטיחות טוב. את ההשוואה המלאה אפשר לראות באפליקציית התרופות.

אין «תרופה הכי טובה». ההנחיות מתאימות את התרופה למצב: סוג המחלה וחומרתה, מה כבר ניסיתם, מחלה סביב פי הטבעת, ביטויים מחוץ למעי ומחלות נלוות (למשל פסוריאזיס), גיל ותכנון הריון, דרך המתן — ומה שאתם מעדיפים.

במחלה בינונית עד קשה, האיגוד האמריקאי ממליץ להתחיל טיפול מתקדם מוקדם, במקום לטפס בהדרגה דרך סטרואידים ותרופות ותיקות. בקרוהן, כשמתחילים רמיקייד, ההנחיה האירופית ממליצה לשלב אותו עם אימורן בחודשים הראשונים.

הבחירה נעשית יחד עם הרופא.

בקוליטיס קלה עד בינונית, מסלזין (רפאסל, אסקול, פנטסה) בכדורים הוא טיפול הבסיס. כשהדלקת בחלחולת ובסיגמה, מסלזין בנרות או בחוקן (למשל פנטסה נרות) יעיל, ועדיף על נרות סטרואידים.

בקרוהן, ההנחיה האירופית ממליצה לא להשתמש במסלזין — לא לטיפול בהתלקחות ולא לטיפול אחזקה.

סטרואידים מרגיעים התלקחות היטב, אבל אינם טיפול אחזקה. בשימוש חוזר או ממושך הם גורמים לסיבוכים: זיהומים (ותמותה גבוהה יותר במחקרים), סוכרת, יתר לחץ דם, דלדול עצם, קטרקט וגלאוקומה, ושינויים במראה — פנים עגולות, אקנה, שיעור יתר ונטייה לשטפי דם.

ההנחיות של האיגודים האירופי והאמריקאי ברורות: מי שלא מצליח להפסיק סטרואידים בלי התלקחות, או שנזקק ליותר מקורס אחד בשנה, צריך לעבור לטיפול שחוסך סטרואידים. במחלה בינונית עד קשה, היעילות והבטיחות של הטיפולים הביולוגיים עדיפות בהרבה על חזרה על קורסים של סטרואידים.

לא מתחילים סטרואידים ולא מעלים מינון על דעת עצמכם.

לפי STRIDE-II, ההנחיה הבינלאומית ליעדי הטיפול, היעדים מדורגים בזמן:

מיידי — תגובה לטיפול: ירידה של חצי לפחות בכאב ובמספר היציאות (בקרוהן) או בדימום ובמספר היציאות (בקוליטיס). בטיפול ביולוגי בקרוהן זה קורה בדרך כלל תוך שבועיים עד ארבעה.

בטווח הבינוני — הפוגה קלינית, CRP תקין וירידה בקלפרוטקטין: בדרך כלל אחרי חודשיים עד שלושה.

לטווח ארוך — ריפוי רירית המעי (בקרוהן, בערך אחרי ארבעה חודשים), איכות חיים תקינה וחיים בלי מגבלה.

הזמנים משתנים לפי התרופה. אם יעד לא הושג בזמן, ההנחיה ממליצה לשקול שינוי טיפול. הפוגה קלינית לבדה אינה מספיקה כיעד לטווח ארוך.

הבדיקה הראשונה — תוך 12 שבועות מתחילת הטיפול או משינוי שלו: התסמינים, בדיקות דם וצואה, ואצל חלק גם הדמיה. תוך שנה — הערכה של המעי עצמו, באנדוסקופיה או בהדמיה. בהפוגה — בקרוהן בערך כל 6 עד 12 חודשים.

קלפרוטקטין מוגבר, גם בלי תסמינים, מנבא התלקחות בחודשים הקרובים. ומה שאתם מדווחים — יציאות, כאב, דם — הוא חלק רשמי מהמדידה.

התחושה הטובה היא מה שהטיפול עשה — הוא כיבה את האש, אבל זה לא אומר שהגחלים כבו.

במחקר בשיבא, אצל חמישה מכל שישה מטופלים בהפוגה קלינית מלאה נמצאה עדיין דלקת במעי הדק — בלי שום תסמין. שום סימן קליני לא ניבא מי יתלקח; רק מה שנראה בתוך המעי.

גם אחרי הפוגה ממושכת, רוב המטופלים שמפסיקים טיפול חוזרים לדלקת — והסיכון מצטבר עם הזמן:

אחרי הפסקת נוגדי TNF — 30% עד 40% חוזרים לדלקת תוך שנה, ויותר ממחצית אחרי שנתיים. במעקב של 7 שנים אחרי הפסקת רמיקייד בקרוהן, רק כחמישית מהמטופלים לא נזקקו לחזור לטיפול ביולוגי ולא סבלו מסיבוך משמעותי.

אחרי הפסקת אימורן או פורינטול — כ־30% חוזרים לדלקת תוך שנתיים, ו־50% עד 75% תוך 5 שנים. בקוליטיס, התלקחות אחרי הפסקת נוגדי TNF עלולה להיות קשה: בכ־10% נדרשה כריתת המעי הגס בשנה הראשונה.

אם בכל זאת מחליטים להפסיק — ההחלטה מתקבלת עם הרופא, ורק בהפוגה עמוקה: בלי תסמינים, עם בדיקות תקינות ועם מעי שנראה נקי. אחרי ההפסקה נדרש מעקב הדוק — קלפרוטקטין ובדיקות דם באופן קבוע, והדמיה או אנדוסקופיה לפי הצורך — בלי לחכות לתסמינים, כי הדלקת חוזרת לעיתים קרובות לפני שמרגישים משהו.

חזרה לאותה תרופה מצליחה בדרך כלל, אבל לא תמיד: אצל כשליש מאלה שחזרו לרמיקייד, הטיפול נכשל תוך 6 שנים.

ממש לא — המחלה הלא מטופלת היא הסיכון הגדול. קרוהן שאינו מאוזן מעלה את הסיכון לאשפוזים, לניתוחים ולחשיפה חוזרת לסטרואידים; בקוליטיס שאינה מאוזנת עולה גם הסיכון לכריתת המעי הגס. דלקת כרונית במעי הגס מעלה לאורך השנים את הסיכון לסרטן המעי הגס, והמחלה פוגעת באיכות החיים, בתפקוד וביכולת לעבוד. האיגוד האמריקאי קובע במפורש: הסיכונים של קרוהן שאינו מאוזן עולים על הסיכונים שאפשר לייחס לטיפולים המתקדמים.

מחקר PROFILE (2024): 386 מטופלים שאובחנו זה עתה בקרוהן. חצי קיבלו מהיום הראשון את השילוב החזק ביותר — רמיקייד יחד עם אימורן — וחצי טופלו בגישה ההדרגתית. הפוגה יציבה בלי סטרואידים ובלי ניתוח לאורך שנה: 79% לעומת 15%. ולמרות הטיפול «האגרסיבי» — היו בקבוצת הטיפול המיידי הרבה פחות תופעות לוואי חמורות (15 לעומת 42) ופחות ניתוחי בטן דחופים (1 לעומת 10). בזיהומים חמורים לא היה הבדל (2% בכל קבוצה), ולא היו מקרי סרטן או מוות.

ומה לגבי הטיפול עצמו? ההנחיה האירופית לזיהומים (2026) פותחת בקביעה שמטופלים בטיפול מדכא חיסון אינם בסיכון מוגבר לזיהומים, כשלעצמם. בזיהומים לא שגרתיים יש עלייה — אבל השכיחות שלהם לאורך החיים היא עד 5%; בזיהומים חמורים שמחייבים אשפוז לא נמצאה עלייה.

סיכון לסרטן: אימורן ונוגדי TNF מעלים מעט את הסיכון ללימפומה — אבל הסיכון המוחלט נמוך מאוד: כ־4 מקרים לכל 10,000 מטופלים בשנה, לעומת כ־2.6 ל־10,000 בלי טיפול. בטיפול משולב הוא גבוה יותר, אך עדיין נמוך מאוד. מי שלא נדבק בעבר ב־EBV נמצא בסיכון גבוה יותר תחת אימורן — ולכן בודקים EBV לפני הטיפול.

הדרך היעילה ביותר להפחית את הסיכון: לעדכן חיסונים ולהשלים בדיקות לפני שמתחילים.

רצוי להשלים אותם כבר באבחון. החשובים ביותר: מנטו וצילום חזה לשלילת שחפת רדומה (אם המנטו גבולי — בדיקת דם לשחפת, IGRA/קוונטיפרון); חיסון לשפעת כל שנה; פרבנאר 20 במנה חד־פעמית; שינגריקס נגד שלבקת חוגרת (אינו חי); וחיסון לצהבת B כשאין הוכחה לנוגדנים בבדיקת דם.

בנוסף: בדיקות דם לצהבת B וצהבת C, HIV ו־EBV; חיסונים לצהבת A, HPV וקורונה. חיסונים חיים — רק לפני תחילת הטיפול.

הרשימה המלאה — עם הסבר למטופל ורשימת בדיקות לרופא — במסמך «לפני טיפול מתקדם».

פונים לרופא — ולא מפסיקים את הטיפול לבד.

בזיהום קל בדרך כלל ממשיכים בטיפול. בזיהום קשה או מפושט, הרופא עשוי לעצור את הטיפול זמנית עד שהזיהום חולף. קלוסטרידיום אינו מחייב בדרך כלל להפסיק את הטיפול במחלה — מטפלים באנטיביוטיקה מתאימה.

בשלשול או החמרה בזמן טיפול שולחים בדיקת צואה לחיידקים ולקלוסטרידיום — כי זיהום יכול להיראות כמו התלקחות.

לא בהכרח. כשליש מהמטופלים בהפוגה מדווחים על תסמינים דמויי מעי רגיש. הכלל: קודם בודקים אם יש דלקת — קלפרוטקטין, ואם צריך אנדוסקופיה או הדמיה. אם אין דלקת, הגברת הטיפול לא תעזור.

סיבות אחרות שבודקים: זיהום (בעיקר קלוסטרידיום), היצרות או הידבקויות, אי־ספיגה של מלחי מרה, תופעות לוואי של תרופות, וריבוי חיידקים במעי הדק. אם אין דלקת — מטפלים בתסמין, גם בטיפולים שפועלים על הציר מוח-מעי.

קודם מוודאים שזו באמת חזרה של הדלקת: בודקים CRP וקלפרוטקטין, ואם צריך מבצעים אנדוסקופיה או הדמיה. לפעמים הסיבה אחרת — זיהום (בעיקר קלוסטרידיום), תסמינים דמויי מעי רגיש, היצרות או תופעת לוואי של תרופה (ראו השאלה «התסמינים חזרו אבל הבדיקות תקינות»).

אם הדלקת חזרה — ברמיקייד ובהומירה בודקים את רמת התרופה בדם ואת הנוגדנים נגדה: רמה נמוכה בלי נוגדנים — מגבירים מינון או מקרבים את המנות; נוגדנים גבוהים — עוברים לתרופה אחרת מאותה משפחה, ולעיתים מוסיפים אימורן; רמה טובה ועדיין יש דלקת — עוברים לתרופה ממנגנון אחר.

בתרופות האחרות אפשר לשקול הגברת מינון או מעבר למנגנון אחר.

משככי כאבים: לכאב קצר מועד אפשר אקמול, מעכבי COX-2 או NSAID במינון נמוך. כדאי להימנע משימוש ממושך או תכוף ב־NSAID במינון גבוה (כמו איבופרופן), שעלול להיות קשור להחמרה.

אנטיביוטיקה — רק כשיש בה צורך. שלשול שמופיע אחרי אנטיביוטיקה מחייב בדיקה לקלוסטרידיום.

תוספים אינם מחליפים טיפול רפואי. לכורכומין יש מעט נתונים כתוספת למסלזין בקוליטיס (המינון האופטימלי לא ידוע); לאומגה 3 לא נמצאה השפעה משמעותית; ויטמין D מומלץ כשיש חסר, אבל אינו מרגיע את המחלה; וקנאביס אינו מומלץ כטיפול במחלה. ספרו לרופא על כל תוסף.

כן — הטיפול לא מונע נסיעות. פנו למרפאת מטיילים לפחות חודש לפני הנסיעה, לחיסונים ולמניעת מלריה לפי היעד. חיסון לקדחת צהובה הוא חיסון חי, ואינו ניתן בזמן הטיפול.

מי שמקבל טיפול מדכא חיסון לא נמצא, ככל הנראה, בסיכון מוגבר למלריה או למחלות טרופיות, ולא הוכח ששלשול מטיילים מעורר התלקחות.

קירור: את רוב העטים והמזרקים אפשר להחזיק מחוץ למקרר לפרק זמן מוגבל — משך הזמן והטמפרטורה שונים מתכשיר לתכשיר ומפורטים בעלון לצרכן. בדקו אותו לפני הנסיעה.

באתר יש שלושה כלים: אפליקציית התרופות המתקדמות, אפליקציית מסלולי התרופות (לפי מנגנון), ומסמך המינונים. את המינון המדויק שלכם קובע הרופא.